文献解读丨2019-2020年地坛医院HIV-1感染者治疗前耐药及影响因素
HIV在复制过程中极易发生突变，产生耐药毒株，并成为ART成功的主要障碍。研究表明，耐药株可在不同个体间传播、流行，使新发感染者确诊时已存在治疗前耐药（PDR，Pretreatment drug resistance），导致ART失败率增加。目前，我国总体PDR水平较低，但也呈上升趋势，部分地区PDR发生率超过10%。PDR流行情况对一线ART方案的选择、研发有效的ART方案及减少耐药株传播具有重要意义。
本研究对2019年1月至2020年12月间于北京地坛医院就诊的初治HIV-1感染者进行耐药基因型检测和分析，旨在了解HIV-1 PDR的发生情况及影响因素，为ART策略的制定提供参考。
1、纳入对象标准
（1）年龄≥18 岁
（2）确诊为HIV-1感染且病毒载量≥1,000拷贝/mL
排除标准：研究开始前服用过抗病毒药物或接受过暴露前、后预防。
2、研究方法
收集研究对象人口学信息及实验室检查结果，包括年份、年龄、性别、CD4 细胞计数及病毒载量。采用EDTA抗凝血，HIV-1基因型耐药检测方法，通过PCR扩增HIV-1pol区PR和RT区基因，包括PR全长和RT前300个氨基酸。
3、研究结果
基本情况
2019年1月至2020年12月间共纳入1489例HIV-1感染者，其中成功扩增1372 例样本，扩增成功率为92.1%。其中96.1%为男性；平均年龄30（26，38）岁；CD4细胞为294（157，425）个/μL；病毒载量为4.6（4.1，5.2）log10拷贝/mL；详见表1。将两年人口统计学和临床特征进行对比，除年龄（χ2 =7.576，P=0.023）外其他因素差异无统计学意义。
耐药情况
2019年PDR为3.8%，2020年为7.8%，耐药率显著增加（χ2=10.139，P=0.002），且2020年NNRTIs和NRTIs的耐药率均比2019 年增加，详见下图。
1372例中，总体潜在耐药率为10.7%，以NNRTIs 潜在耐药为主。NNRTIs、NRTIs和PIs的潜在耐药发生率分别为10.0%、0.3%和0.4%。2019年为11.2%，2020年为10.1%，两年潜在耐药发生率差异无统计学意义（χ2=0.423，P=0.515），详见下图。
2019年和2020年相比，除EFV和RPV外其余药物耐药率均存在统计学差异。2020年DOR、ETR和NVP耐药率均比2019年显著增加（χ2 分别为2.336，2.241和2.211，P均<0.05），详见下图。
耐药突变位点
1372例中，NNRTIs最常见的耐药相关突变位点为E138A/G和V179D/E，其次为K103N/T/R、V106M/I 。NRTIs中最常见的是M184V/I，其次为T215C/S。仅2人发现PIs突变位点，其中V82F、N88S为主要突变位点，G73S为次要突变位点。
2019年NNRTIs相关突变位点最常见的是E138A/G，而2020年是V179D/E。在NRTIs中，2019和2020年最常见的均为M184V/I，但2020年NRTIs突变位点种类比2019年多。PIs相关突变位点两年间有所不同，详见下图。
147名潜在耐药者中，突变频率最高的为NNRTIs相关突变位点V179D/E（73.5%），其次为V106I（22.4%）；6人发现PIs突变位点M46I/L。
影响PDR的因素
年度是影响PDR发生的独立危险因素。CD4细胞＜50个/uL是PDR的危险因素，发生PDR的可能性是CD4细胞≥350个/uL的2.921倍。与CRF01_AE亚型相比 ，B亚型和CRF55_01B和其他亚型是PDR的危险因素，详见下表。
4、结论
2019－2020年治疗前耐药率已超过5%，EFV和NVP的PDR发生率虽然低于10%，但上升趋势明显，仍以NNRTIs耐药为主，低CD4细胞计数是PDR的危险因素。因此建议在启动ART前对初治HIV-1感染者，尤其是CD4细胞计数低的患者进行HIV-1耐药检测，为临床选择最优抗病毒治疗方案、提高治疗成功率、减少耐药毒株传播提供参考。
