案例研究解析：RPE65 基因治疗视网膜下注射-术中 OCT 的优点
术中 OCT 如何支持 RPE65 基因治疗视网膜下注射程序以监测视网膜下滤泡、中心凹拉伸和视网膜切开术闭合
RPE65 基因突变是莱伯先天性黑蒙 (LCA) 的最常见原因之一，这是一种影响视网膜并导致严重视力障碍的眼部疾病 [1]。
RPE65 基因疗法允许通过视网膜下注射将功能性 RPE65 基因传递到视网膜细胞中，从而提高患者检测光的能力 [2]。
这些新颖的玻璃体视网膜手术程序可能相当复杂。术中光学相干断层扫描 (OCT) 可帮助眼外科医生进行精准手术。
您将学到什么：
- 了解一名患有莱伯先天性黑蒙的 42 岁白人男性患者的手术治疗。
- 了解手术的不同步骤：进行 23g 玻璃体切除术，用稀释的曲安奈德对玻璃体进行染色，进行预防性周边激光治疗以避免继发性视网膜脱离，并注射 RPE65 基因治疗。
- 了解术中 OCT 的作用以及它如何帮助去除视网膜前组织、测量视网膜厚度和实时定位视网膜下插管尖端，以及视网膜下滤泡和中心凹拉伸监测。
案例描述
一名42岁的白人男性患者被诊断出RPE65基因双等位基因突变，导致莱伯先天性黑蒙。他患有严重视网膜营养不良症。他在行政部门工作，养了一只导盲犬，发现在黄昏时走路很困难。
术前评估
患者术前视力很差，患有近视。进行了全面筛查，显示没有视网膜电图（ERG），包括全灵敏度测试（FST）和多亮度迁移率测试（MLMT）。
术前 OCT 和蓝色自发荧光眼底图像显示光感受器仅出现在中心凹区域和对称的左眼。
图 1：右眼（左图）和左眼（右图）的术前 OCT 和蓝色自发荧光眼底图像。
手术方法
手术计划如下：进行23g玻璃体切除术，用稀释的曲安奈德对玻璃体进行染色，进行预防性周边激光治疗以避免继发性视网膜脱离，并使用显微注射系统在视网膜下注射300微升基因治疗。
术中 OCT 可检查右眼是否有后玻璃体脱离。它由脚踏板控制，并具有自动定位功能（图2）。
图 2：使用术中 OCT 检查玻璃体后脱离。
为了检查是否有后部玻璃体残留，注射了曲安奈德。然后在黄斑区域进行新的扫描。自动定位显示一些曲安奈德残留，用 ILM 镊子将其分离。扫描还显示玻璃体劈裂，这在成年患者中很常见。如果没有术中 OCT，这一点可能会被错过。
图 3：术中 OCT 显示玻璃体劈裂。
拉动后玻璃体的残余物，用玻璃体切除术探针将其提起，将其分离到玻璃体基底的周边。在周边激光治疗期间进行玻璃体基底的剃除。
在视网膜下注射之前，外科医生测量视网膜厚度并通过套管针插入视网膜下插管。术中 OCT 有助于检查插管的位置。使用显微注射系统进行注射。一旦水泡被诱导，压力就会降低，使水泡非常缓慢且轻柔地延伸到中央凹。术中 OCT 的使用支持了整个过程中对滤泡的控制。
图 4：利用术中 OCT 测量视网膜厚度。
图 5：术中 OCT 的使用支持控制滤泡放置。
将 300 微升基因治疗注射到视网膜下。术中 OCT 脚踏板允许根据需要移动扫描。
一旦水泡完全形成并注入所有液体，就会进行多次扫描并记录以用于临床试验。对滤泡表面的扫描可以检查黄斑中心凹的拉伸情况并确认没有黄斑裂孔。还验证了注射侧，以确保视网膜切除术闭合。
图 6：Nerinckx 博士在注射后利用脚踏板移动和控制 OCT 扫描，以检查黄斑中心凹拉伸情况并确认没有黄斑裂孔。
手术结束时，进行了 BSS 液体交换，从而去除任何可能逸入玻璃体的治疗药物，清洁玻璃体并避免炎症反应。这种机械交换也可能有助于将水泡向后移动一点，以确保所有后段都得到治疗。
术后结果
手术后，由于患者患有严重营养不良，视力仅略有改善。然而，患者报告说在黄昏时视力更好。他还表示，他现在能够在晚餐时观察人们的脸，并在晚上区分街上汽车的形状。此外，他还表示自己不再盯着灯光看。
结论
在 RPE65 基因治疗手术中使用术中 OCT 有很多好处。它可以确保去除视网膜前组织、测量视网膜厚度并支持视网膜下插管尖端的实时定位。监测视网膜下泡和中央凹拉伸并检查视网膜切开术闭合也很重要。
OCT 与 3D 平视系统的画中画集成有助于手术期间的注意力集中，尤其是在将插管固定在视网膜下方时。
图 7：OCT 与 3D 平视系统的画中画集成。
通过术中 OCT，手术室的整个团队可以跟踪病例并根据需要进行交流。该技术无缝集成到手术流程中。
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参考文献：
1.Leber congenital amaurosis, MedlinePlus, National Library of Medicine, National Institutes of Health, Accessed on October 20th at https://medlineplus.gov/genetics/condition/leber-congenital-amaurosis/
2.New gene therapy for rare inherited disorder causing vision loss recommended for approval, European Medicines Agency (EMA) press release, Accessed on October 20th at https://www.ema.europa.eu/en/news/new-gene-therapy-rare-inherited-disorder-causing-vision-loss-recommended-approval
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