如何遏制HIV耐药性

到2020年度，全球约有3770万HIV感染者，其中2750万人正在接受抗逆转录病毒疗法。HIV耐药将影响抗病毒药物在降低HIV感染率以及与HIV相关的发病率和死亡率方面的有效性。在向WHO报告的30项调查中，有21项调查的数据显示：在初治人群中，对奈韦拉平或依非韦伦的治疗前耐药率达到了10%以上，先前使用过抗病毒药物的人群也表现出耐药率较高的现象。在HIV母亲所生的婴儿中，有近一半的婴儿对奈韦拉平和/或依非韦伦产生了耐药。

第一代和第二代非核苷类药物耐药性的全球流行率促使我们需要快速过渡到基于第二代整合酶抑制剂（以多替拉韦为代表）的治疗方案。自2019年以来，世卫组织已建议使用多替拉韦作为针对所有人群的首选一线和二线治疗药物。与目前使用的其他药物相比，它更加高效，便于服用，副作用更少，同时它也有很高的基因耐药屏障，因此更能支持长期治疗并保持疗效。现今，第3代非核苷类药物“艾诺韦林”的面世具有副作用小，疗效确切的优点，也逐渐被一些临床大夫所关注。

阻止HIV耐药的传播对于确保现有治疗方案长期疗效和持久性显得非常重要。由于耐药病毒的出现，所有HIV药物，包括较新药物类别的药物，都有部分或完全失效的风险。如果不加以预防，HIV耐药性将危及疗效，导致HIV感染人数的增加以及相关发病率和死亡率的提高。

为了阻止HIV的传播，政府、疾控和医务工作者都应促进HIV最佳治疗药物的可及性，通过VCT门诊提供持续性的随访和护理，并增加病毒载量及耐药检测的频率，以了解HIV治疗是否有效，并在确认治疗失败的情况下迅速更换治疗方案。

我国的高效抗HIV药物已进入医保时代，包括2种基于第2代整合酶抑制剂的3联单片合剂“必妥维”以及简化治疗方案的2联合剂“多伟托”，另外还有第3代非核苷类药物“艾诺韦林”的面世，以及重症住院患者需要的融合酶抑制剂“埃博韦泰”共4种药物。这无疑让临床医生针对不同患者有了更多更好的选择空间。

随着我院近期在院内开展的HIV耐药检测，相信将为有效控制HIV耐药打下坚实的基础。将来，鼓励开展最大限度减少HIV耐药性方面的相关创新性研究显得尤为重要。

那么，患者朋友们可能会问：究竟哪些环节需要进行HIV耐药监测呢？

①治疗前HIV耐药性

有些人在开始治疗之前就发现具有耐药性。这种耐药性可能是在感染时就感染了耐药病毒株（称为传播性耐药），也可能是在以前的治疗过程中获得的。例如妇女在服用HIV药物以预防HIV母婴传播的过程中获得的。WHO建议对初治或重新开始抗病毒治疗的成人和开始初治的婴儿在治疗前进行HIV耐药性检测，以供在选择一线最佳治疗方案时进行参考。

②获得性HIV耐药性

病毒载量的抑制即是治疗的需要也是为了预防HIV耐药性的产生。当病毒载量得到抑制并得到保持时，HIV耐药性就不太可能出现。在2015至2020年期间开展的14项具有全国代表性的调查中，接受抗病毒治疗的成年人病毒载量抑制水平普遍较高。尽管使用强效药物进行治疗，甚至在坚持治疗时，仍然会出现一些HIV的耐药。据统计，在接受非核苷类药物治疗方案出现失败的人群中，依非韦伦、奈韦拉平的耐药率在50%至97%之间。故此，对获得性HIV耐药进行监测将为治疗方案的最优选择和管理提供重要参考。

③HIV的暴露前预防

除了避孕套，WHO还建议将服用“舒发泰”作为预防HIV的一种补充选择。全球很多高风险人群每天都在为减少感染HIV的机会而服用“舒发泰”，据研究该药可以减少90%的感染风险。虽然我国在这方面起步较晚，但越来越多的高风险人群已经认识到这点并逐渐接受。同时很多医疗机构也开始了提供相应的服务。我科VCT门诊从2017年开始规范化开展暴露前以及暴露后预防工作，并取得了较大的成效。在服用暴露前预防药物的人员中，尤其是那些坚持服药的人员，发生HIV感染的情况很少。不过，在尽管使用了暴露前预防但不幸仍然感染了HIV的人员中，因暴露前预防的药物是两种核苷类合剂（舒发泰）易发生耐药，因此出现耐药是常见现象。故此，服用暴露前预防药物的人员需要加强HIV的定期筛查，一旦发现感染，需要马上启动基于第二代整合酶抑制剂为核心的标准治疗方案以及时杜绝耐药的发生。

总 结

遏制HIV耐药将是今后直至艾滋病功能性治愈这一长时期的工作重心，需要我们引起足够的重视，为我国消除艾滋病的流行做出应有的贡献。

作者介绍

袁刚 主任

中国科学院大学宁波华美医院、主任医师、副科主任

宁波市艾滋病诊治专家组委员，宁波市医学会感染病分会委员，浙江省艾滋病临床治疗专委会委员，浙江省艾滋病防治协会理事，浙江省医学会脂肪肝协作组委员，中华中医药学会艾滋病防治分会委员

从事传染病临床工作23年，擅长各类常见肝病、常见感染性疾病、艾滋病、发热待查、消化道及呼吸道传染病的诊治。对各种传染病的诊治有丰富的临床经验；长期致力于传染病的病原学和发病机制等方面的研究，已主持、参与省市各级面上科研项目5项，核心期刊发表论文20篇，以第一作者或通讯作者发表SCI论文5篇